fbpx

شكرا لطلبك

خدمة التقييم عن بعد

تم دفع قيمة طلب خدمة التقييم عن بعد بنجاح. شكرا لطلبك
من فضلك قم باستيفاء كافة حقول الاستمارة الاتية بالتفاصيل لاكمال الاجراءات

أسمك الكريم (مطلوب)

تاريخ الميلاد (مطلوب)

محل الاقامة كاملا (مطلوب)

بريدك الإلكتروني (مطلوب)

أعد ادخال البريد الالكتروني للتأكيد
[checkmail checkmail-440 values:your-email "your-email"]

رقم الهاتف (مطلوب)

الحالة الاجتماعية (مطلوب)

عدد الزوجات (مطلوب)

تاريخ ميلاد الزوجة (مطلوب)

عدد الأبناء (مطلوب)

هل تعاني من أي أمراض مزمنة؟ (مطلوب)
ارتفاع الضغطانخفاض الضغطالسكرأمراض القلبأمراض الكبدأمراض الكليأمراض نفسية

أمراض اخري:
تفاصيل المرض:

هل تعاني من أي نوع من الحساسية؟ (مطلوب)

الأدوية التي تأخذها حاليا (مطلوب)

الجراحات التي أجريتها (مطلوب)

قم بتحميل صور الروشتات و التقارير و نتائج التحليلات و الاختبارات السابقة









أي معلومات أخري تود أن ترسلها للدكتور أدهم

Back to top